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上海外貿(mào)瓦屑包裝袋有限公司“2·6”機械傷害死亡事故

026年2月6日7時42分左右,上海市浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)建設路74號上海外貿(mào)瓦屑包裝袋有限公司(以下簡稱“瓦屑公司”)生產(chǎn)車間內(nèi)發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡。


事故經(jīng)過

2026年2月6日7時09分左右,瓦屑公司糊底機機長陸某國提前到達車間。7時30分左右,陸某國啟動糊底機流水線,進行生產(chǎn)前檢查檢測;7時38分左右,陸某國進入運行中的流水線中段下方進行檢查;7時42分左右,陸某國檢查完畢出來時,衣物被糊底機流水線的傳動軸絞住,身體被絞在傳動軸上旋轉(zhuǎn)甩動。

圖片

事發(fā)車間布局


7時45分左右,勤雜工劉某碧路過糊底機流水線,發(fā)現(xiàn)陸某國躺倒在糊底機流水線下方,衣物被絞在流水線傳動軸中,傳動軸還在旋轉(zhuǎn),立即呼叫救援,剛進到車間門口的套膜機機長顧某青聽到后立即跑到流水線旁按下緊急制動按鈕,停下了糊底機流水線運行。聽到喊聲的安全員朱某跑到車間后組織工人用刀片等工具割開陸文國被絞在流水線傳動軸上的衣物,將其從糊底機流水線下抬出平放在一旁車間地面,并撥打了120,120救護人員到場后確認陸某國已死亡。


事故現(xiàn)場勘查及安全管理情況

現(xiàn)場勘查情況

1.事故現(xiàn)場位于浦東新區(qū)周浦鎮(zhèn)建設路74號瓦屑公司南側(cè)生產(chǎn)車間內(nèi),車間內(nèi)設有兩條流水線,南側(cè)流水線為套膜機流水線,北側(cè)流水線為糊底機流水線。


2.事故發(fā)生點位于糊底機流水線中段FM壓痕關底總成位置。該處設備寬約1.2米,高約1.2米,下方有0.85米高空隙。下方傳動軸處有大量血跡,周邊有噴漆空罐等雜物以及救援時留下的刀片、剪刀、扳手、對講機等工具。該處設備生產(chǎn)線上多處貼有“機器運轉(zhuǎn)中請注意手”等危險警示標識。


3.事發(fā)位置南側(cè)設有兩階鋼制踏板平臺。踏板平臺上留有血跡與及衣物碎片等雜物。


4.事故處設有兩根傳動軸,事發(fā)時陸某國被卷在南側(cè)傳動軸上,事發(fā)后該傳動軸被拆下。事發(fā)現(xiàn)場流水線機器上留有陸某國檢查時使用的小手電。


5.流水線下方機械部件未封閉,可見滾輪等部件。事發(fā)現(xiàn)場有視頻監(jiān)控,監(jiān)控中記錄了陸某國鉆入流水線下方使用小手電檢查的情況。


安全管理情況

瓦屑公司單位主要負責人和安全管理人員持有安全生產(chǎn)管理知識培訓考核合格證書,組織開展了崗位危險源辨識,制定了《企業(yè)安全管理制度》《崗位操作規(guī)程》等安全管理制度和操作規(guī)程。


其中《維修電工安全操作規(guī)程》明確“電氣作業(yè)人員必須經(jīng)專業(yè)安全技術培訓考試合格,且獲得上崗操作證后方可操作”“電器設備不準在運轉(zhuǎn)時拆卸修理,須在停車后切斷設備電源,取下熔絲,掛上警示牌,驗明無電后方可工作”。《單邊糊底機設備操作規(guī)程》(車間現(xiàn)場亦有張貼)中明確“經(jīng)常觀察各運轉(zhuǎn)部位工作狀態(tài),有異常聲響時,應及時查明原因,停機予以解決”“注意觀察流水線各過程工作狀況、真空泵、膠水泵、潤滑泵及空壓機的工作狀況,發(fā)現(xiàn)問題應由機長作出決定,及時停機,予以解決”?!渡a(chǎn)設備設施的檢修、維護、保養(yǎng)管理制度》中明確“檢修現(xiàn)場應有專人管理指揮;檢修之前,應有專人對要害部位及安全設施進行確認,并辦理有關檢修的審批手續(xù);檢修前,應對檢修人員進行安全教育,介紹現(xiàn)場工作環(huán)境和注意事項,做好施工現(xiàn)場安全交底;檢修前應組織方案學習和安全教育,嚴格落實施工安全措施和辦理設備停役手續(xù)”。


但陸某國作為糊底機機長,并非電氣作業(yè)人員,發(fā)現(xiàn)問題后未進行斷電停機掛牌,且未向公司報告辦理檢修審批手續(xù)。


瓦屑公司對生產(chǎn)設備操作工進行了安全教育培訓,培訓內(nèi)容包括法律法規(guī)、設備安全操作與維護保養(yǎng)基礎知識。但對員工的培訓內(nèi)容沒有包含生產(chǎn)作業(yè)場所危險因素、防范措施以及事故應急措施等內(nèi)容,也未對陸某國等人進行機械維修方面的安全風險告知交底,從業(yè)人員沒有全面了解掌握生產(chǎn)車間的機械傷害等危險因素。未查見對勤雜工劉文碧的安全教育。


事發(fā)當日,瓦屑公司管理人員及多數(shù)工人尚未上班(正常上班時間為上午8時),事發(fā)時車間內(nèi)僅有檢修的陸某國和正好經(jīng)過去換工作服的勤雜工劉某碧,檢修作業(yè)現(xiàn)場無人監(jiān)管。


事故原因分析

直接原因

陸某國違反操作規(guī)程,沒有辦理檢修手續(xù)、沒有停機的情況下,獨自一人進入運轉(zhuǎn)中的流水線下方檢修,衣物被旋轉(zhuǎn)的傳動軸卷住,身體被傳動軸絞住旋轉(zhuǎn)甩動,造成創(chuàng)傷性、失血性休克死亡。


間接原因

瓦屑公司沒有全面落實安全教育培訓和危險危害因素安全告知交底,從業(yè)人員風險意識不強;設備維修等規(guī)章制度落實不力,對違章作業(yè)行為失管失控。


事故整改和防范措施建議

瓦屑公司要深刻吸取事故教訓,舉一反三。全面加強和落實對從業(yè)人員的安全教育培訓和作業(yè)場所危險因素安全告知,增強從業(yè)人員安全意識和安全操作技能。全面加強生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場管理,嚴格落實設備檢維修等安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程,及時發(fā)現(xiàn)和制止各類違章違規(guī)作業(yè)行為,預防和避免類似事故的再次發(fā)生。